АНКЕТА
для оценки качества оказания услуг
медицинскими организациями в амбулаторных условиях

Просим  Вас  внимательно ответить  на задаваемые  вопросы.  Выберите  один  из  вариантов на каждый вопрос. 

Год и месяц обращения в медицинскую организацию:

январь 2023

февраль 2022

март 2022

апрель 2022

май 2022

июнь 2022

июль 2022

август 2022

сентябрь 2022

октябрь 2022

ноябрь 2022

декабрь 2022

обращался ранее

не обращался

Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?

заболевание

травма

диспансеризация

профосмотр (по направлению работодателя)

получение справки (для бассейна, для водительского удостоверения)

закрытие листка нетрудоспособности

Ваше обслуживание в медицинской организации?

за счет ОМС, бюджета

за счет ДМС

на платной основе

Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

нет

да

При первом обращении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача)?

да

нет

Вы записались на прием к врачу?

по телефону

с использованием сети Интернет

в регистратуре лично

лечащим врачом на приеме при посещении

Срок ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием?

10 дней и более

9 дней

8 дней

7 дней

5 дней

меньше 5 дней

Врач Вас принял во время, установленное по записи?

да

нет

Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?

да

нет

Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?

да

нет

При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?

да

нет

Вы знаете своего участкового терапевта (педиатра) (ФИО, график работы, № кабинета и др.)?

да

нет

Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру)?

раз в месяц

раз в квартал

раз в полугодие

раз в год

не обращаюсь

Вы удовлетворены обслуживанием у участкового терапевта (педиатра) (доброжелательность, вежливость)?

да

нет

Удовлетворены ли вы компетентностью участкового врача (педиатра)?

да

нет

Как часто Вы обращаетесь к узким специалистам (лор, хирург, невролог, офтальмолог и др.)?

раз в месяц

раз в квартал

раз в полугодие

раз в год

не обращаюсь

Вы удовлетворены обслуживанием у узких специалистов (доброжелательность, вежливость)?

да

нет

Удовлетворены ли вы компетентностью узких специалистов?

да

нет

Срок ожидания диагностического исследования (диагностические инструментальные и лабораторные исследования) с момента получения направления на диагностическое исследование?

10 дней и более

9 дней

8 дней

7 дней

5 дней

меньше 5 дней

Срок ожидания диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно- резонансная томография, ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование?

30 дней и более

29 дней

28 дней

27 дней

15 дней

меньше 15 дней

Вы удовлетворены оказанными услугами в этой медицинской организации?

да

нет

Вы удовлетворены доброжелательностью и вежливостью работников этой медицинской организации?

да

нет

Вы удовлетворены компетентностью медицинских работников этой медицинской организации?

да

нет

Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

да

нет

Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?

да

нет

Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?

да

нет

Введите код с картинки

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com